Encara que la salut de la comunitat tingui a veure amb la salut de les persones que la conformen, no és la mera suma de la salut de tots ells, de la mateixa manera que una ciutat no es només la suma dels seus ciutadans. Una característica que es pot il·lustrar amb alguns exemples, alguns molt mecànics, com ara el grau de vulnerabilitat davant d'algunes malalties infeccioses, pràcticament nul si la proporció de susceptibles és molt baixa. Una propietat denominada immunitat col·lectiva, en anglès herd immunity segons la qual les persones que no han patit la malaltia ni estan vacunades estan protegides mentre en formin part, perquè la probabilitat de que puguin exposar-se a l'agent causal és mínima. Una situació que no es limita a les malalties biològicament encomanadisses sinó que també opera en d'altres casos com ara la obesitat, com s'ha vist a Framingham en comprovar que la probabilitat de presentar obesitat o excés de pes és més alta quan més amics obesos tens a la comunitat. Clar que aquesta influència també pot actuar en sentit protector de manera que la probabilitat d'abandonar el tabaquisme és més alta quan més amics tens que ho hagin deixat.

Però no solament les relacions interpersonals, en aquest cas d'amistat, tenen importància, sinó que hi ha molts d'altres determinants socials o col·lectius la influència dels quals com a factors de risc o protectors de la salut és crucial, particularment les condicions de vida de les persones, bona part de les quals tenen a veure amb l'àmbit local, especialment a les ciutats.

Altrament les ciutats només són viables, és a dir, poden acollir una població que sobreviu i es reprodueix durant prou temps, si garanteixen aigua potable, poden emmagatzemar i conservar aliments, disposen de sistemes d'evacuació de residus, enterren els morts i proporcionen un mínim confort material i estètic. Poc més o menys el programa bàsic de protecció i promoció de la salut comunitari. Així que les ciutats i la salut pública són institucions socials coetànies.

Clar que les comunitats actualment són molt més complexes que ho eren als inicis de la humanitat. Molt probablement els clans i les bandes d'humans prehistòrics, relativament petits, gaudien d'una cohesió social molt intensa i el sentiment de pertinença al grup tan accentuat que la identitat col·lectiva prevalia sobre la individual. Avui els barris o les ciutats, els municipis, no són directament equiparables perquè sovint hi coexisteixen diverses comunitats, els interessos de les quals poden ser fins i tot contraposats.

Això no obstant, les administracions locals, segueixen sent les més properes --ni que sigui físicament-- a la ciutadania. Ciutat en grec és polis i en llatí civis, orígen dels mots política i civisme. Una creació humana de fa menys de 10.000 anys però que ja ha esdevingut l'habitat de la majoria de l'espècie humana. L'evolució de la urbanització evoca les ciutats-estats de la Grècia clàssica i qui sap si en un futur proper les grans ciutats substituiran les nacions estats com a organització social predominant.

Encara que no sempre ha estat així - l'edat mitjana europea o els inicis de la revolució industrial són un exemple negatiu- el desenvolupament urbà coincideix amb un increment de l'esperança de vida i de la salut que ens indica que les comunitats no solament pateixen malalties, sinó que també poden generar salut, o, més ben dit, entre els seus components s'inclouen allò que ara anomenem actius de salut: persones, equipaments, instal·lacions o institucions que ens fan la vida més saludable als veïns.

Perquè la salut de les persones, en positiu, depèn de la influència d'uns determinants, molts dels quals aliens al sistema sanitari, que és potencialment molt més útil per afrontar-nos a les malalties i, si no les podem guarir, com passa amb les malalties cròniques moltes d'elles incurables, conviure amb elles de la millor manera possible, que no és poc.

Rebre una bona instrucció, com abans s'anomenava l'ensenyament educatiu, tenir una feina interessant i que ens proporcioni prou capacitat adquisitiva, viure en un habitatge confortable, en una localització no hostil ambientalment i sentir-se estimat són, entre d'altres, uns poderosos determinants de la nostra salut. La majoria dels quals es materialitzen en l'àmbit local. I és decisiu que aquests determinants actuïn harmònicament de forma intersectorial.

D'aquí la importància dels governs locals a l'hora de procurar que la influencia d'aquests determinants sigui el més benèfica possible per a la salut de les comunitats establertes en els àmbits municipals. Un plantejament que des de la OMS inspira el moviment "La Salut a totes les Polítiques" l'antecedent del nostre Pla Interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) del qual ha nascut el projecte COMSalut.

Comunitat i salut (COMSalut) es desenvolupa a 16 àrees bàsiques de salut de Catalunya i vol ser un exemple de que el sistema sanitari públic es creu de debò que la salut és cosa de tots i a més que per aconseguir que la intersectorialitat sigui real, més enllà de declaracions retòriques, l'àmbit on no serà tan difícil posar-la en pràctica és el del govern local. D'aquí que l'administració local sigui en totes les àrees on s'ha iniciat COMSalut un protagonista principal.

Finalment, acaba d'editar-se el tretzè informe biennal de SESPAS dedicat en aquesta ocasió a la salut comunitària i l'administració local on es recullen dinou aportacions de 89 autors en dinou articles estructurats en tres seccions: els què, els qui i el com de la salut comunitària. Una aportació rellevant per reflexionar sobre els conceptes, analitzar els criteris, conèixer els instruments i les eines, així com l'impacte d'aquestes activitats en la vida i en la salut de les comunitats i de les persones de la nostra població.

Informe que es pot descarregar directament des de l'enllaç: https://sespas.es/2018/11/01/informe-sespas-2018-salud-comunitaria-y-administracion-local/ i que estaria bé conèixer-lo, criticar-lo, debatre-ho, divulgar-ho i sobretot fer-lo servir per promoure col·lectivament la salut comunitària.

 

1. Framingham és una ciutat de l'estat de Massachusetts coneguda per l'estudi epidemiològic cardio-vascular que varen iniciar l'any 1948 i que encara prossegueix.

 

Andreu Segura

Vocal del Consell Assessor de Salut Pública i del Comit de Bioètica de Catalunya.
Coordinador dels grups de treball sobre ètica i sobre iatrogènia de SESPAS.
Col·laborador del Programa de Mestratge de Salut Pública UPF/UAB