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Factores que favorecen la transmisión de legionelosis

La transmisión aérea de Legionella pneumophila tiene lugar cuando se dan las circunstancias siguientes:

• La legionela entra en las instalaciones.
  Este hecho puede producirse por:
  • Uso de agua contaminada.
  • Falta de aislamiento de fuentes de contaminación externa.
• La legionela se multiplica.
  La multiplicación se produce por:
  • Uso de materiales que facilitan la formación de biofilm.
  • Agua estancada.
  • Falta de limpieza y desinfección.
  • Temperaturas entre 20 y 50 °C.
• La legionela se puede dispersar.
  La dispersión viene favorecida por:
  • Falta de eficacia del separador de gotas en torres de refrigeración.
  • Uso de alcachofas de ducha con orificios pequeños que favorecen la aerosolización en sistemas de agua caliente sanitaria.
  • Dispositivos que pulverizan o aerosolizan agua.

Medidas preventivas

Las medidas preventivas se encuentran recogidas en el artículo 7.2 del RD 487/2022, por el cual se establecen los criterios sanitarios de prevención y control de legionelosis.

Las medidas preventivas para evitar la transmisión de legionelosis consisten en:

• Garantizar la eliminación o la reducción de zonas sucias, la acumulación de suciedad, así como los estancamientos mediante un buen diseño y el mantenimiento de las instalaciones y equipos.
• Evitar las condiciones que favorecen la supervivencia y la multiplicación de legionela, mediante el control de la temperatura del agua y la desinfección de la misma.
• Minimizar la emisión de aerosoles.
• Aplicar medidas correctoras para mitigar el riesgo.

Se encuentran recogidas en el Real Decreto 487/2022, por el cual se establecen los criterios sanitarios de prevención y control de legionelosis y el Decreto 352/2004, de 27 de julio por el cual se establecen las condiciones higiénico-sanitarias para la prevención y el control de la legionelosis.

Podemos diferenciar dos ámbitos competenciales:

• Como titular de instalaciones:
  • Establecimiento del plan de prevención y control de legionela (PPCL), adaptado a las particularidades y características de la instalación o del plan sanitario frente a la legionela, recomendado para las instalaciones más complejas.

El plan de prevención y control de legionela tiene que constar como mínimo de:

• Diagnóstico inicial con la descripción detallada de esta incluyendo datos técnicos y de funcionamiento, diseño y ubicación, plano o esquema de funcionamiento hidráulico actualizado, identificación de los puntos de toma de muestra y de posible emisión de aerosoles.
• Descripción de los programas de mantenimiento y revisión de la instalación y equipos con asignación de responsabilidades; programa de limpieza y desinfección de la instalación y de tratamiento del agua, en caso necesario; programa de muestreo y análisis del agua; y programa de formación del personal de acuerdo con las características de la instalación y de acuerdo con las funciones asignadas a los operarios.
• Documentación y registros de las actividades y controles de los programas, resultados, incidencias y medidas correctoras.

El Plan de Sanitario ante legionela:

Este plan se recomienda para las instalaciones prioritarias definidas en el art. 2.11 del RD 487/22 (las frecuentadas por personas de especial vulnerabilidad: centros sanitarios, sociosanitarios y penitenciarios). El plan se tiene que basar en la evaluación del riesgo y constará de los aspectos siguientes:

• Evaluación del riesgo: identificación de los peligros, priorización de los riesgos, determinación de los puntos críticos y descripción de las medidas correctoras con verificación de su eficacia.
• Medidas de control y verificación
• Gestión y comunicación
• Evaluación continuada del plan sanitario
• Como autoridad sanitaria competente la administración competente en las puede llevar a cabo las siguientes actividades de control:
  • Elaborar directrices en su ámbito competencial sobre la aplicación del RD
  • Revisar la documentación del PPCL de la instalación o, si procede, auditar el PSL.
  • Controlar oficialmente el correcto cumplimiento del RD con la inspección de instalaciones y el control de parámetros o cualquier otra comprobación que se considere oportuna, incluida la toma de muestras de agua que se realizará según el que dispone el anexo VI, y sus análisis según el anexo VII.
  • Dictar las medidas para corregir, prevenir o minimizar el riesgo.
  • Establecer el censo de empresas con torres de refrigeración y condensadores evaporativos (art. 4 del Decreto 352/2004).
  • Colaborar con el Departamento de Salud en caso de brote epidémico.

El anexo Y del RD 487/2022 establece una relación no exhaustiva de las instalaciones y equipos:

1. Sistemas de agua sanitaria.
2. Torres de refrigeración y condensadores evaporativos.
3. Equipos de enfriamiento evaporativo.
4. Centrales humidificadores industriales.
5. Humidificadores.
6. Sistemas de agua contraincendios.
7. Sistemas de agua climatizada o con temperaturas similares a las climatizadas (≥ 24 °C) y aerosolización con/sin agitación y con/sin recirculación a través de rayos de alta velocidad o la inyección de aire, vasos de piscinas polivalente con este tipo de instalaciones, vasos de piscinas con dispositivos de juego, zonas de juegos de agua, setas, cortinas, cascadas, entre otros.
8. Fuentes ornamentales con difusión de aerosoles y fuentes transitables.
9. Sistemas de riego por aspersión al medio urbano o en campos de golf o deportes.
10. Dispositivos de enfriamiento evaporativo por pulverización mediante elementos de refrigeración por aerosolización.
11. Sistemas de lavado de vehículos.
12. Máquinas de riego o cubeta de vías públicas y vehículos de limpieza viaria.
13. Cualquier elemento destinado a refrigeración y/o humectación susceptible de producir aerosoles no incluido al resto de puntos.
14. Instalaciones de uso sanitario/terapéutico: Equipos de terapia respiratoria; respiradores; nebulizadores; sistemas de agua a presión en tratamientos dentales; bañeras terapéuticas con agua a presión; bañeras obstétricas para partos e instalaciones que utilicen aguas declaradas mineromedicinals o termales.
15. Cualquier otra instalación que utilice agua en su funcionamiento y produzca o sea susceptible de producir aerosoles que puedan suponer un riesgo para la salud de la población.

Las instalaciones que más frecuentemente están asociadas a brotes epidémicos son:

Torres de refrigeración

Esquema básico de funcionamiento de una torre de refrigeración

Los sistemas de climatización y algunos procesos productivos de actividades industriales generan gran cantidad de calor que hay que disipar en el ambiente. Cuando para la refrigeración del sistema se utiliza agua, estos sistemas se denominan torres de refrigeración

EL agua que llega a las torres a través del sistema se encuentra a temperatura elevada y, por lo tanto, se produce la evaporación de una parte y simultáneamente se forman aerosoles de agua, mientras que el resto del agua ya enfriada vuelve al circuito. La fundamentación del principio físico de disipación de calor es el enfriamiento evaporativo.

En las torres de refrigeración, y con el fin de favorecer la evaporación, se crea una fuerte corriente de aire mediante el uso de ventiladores. Estas corrientes de aire circulan en sentido contrario al del agua.

El método más empleado en las torres de refrigeración es aquel en que el agua más caliente se pulveriza desde la parte superior y la corriente de aire circula en sentido contrario, de bajo arriba.

Para conseguir una eficacia más grande de la pérdida de calor de estos aparatos se utiliza en el interior un material de relleno con un diseño que aumente la superficie de contacto entre el agua y el aire.

Para evitar que se produzcan pérdidas de agua al arrastrarse gran cantidad de gotas por la corriente de aire, se utiliza un dispositivo llamado separador de gotas, situado en la salida de la corriente de aire.

En la parte inferior se sitúa una bandeja que recoge toda el agua que cae, una vez enfriada. Generalmente en la bandeja se instala un dispositivo regulador del nivel del agua (flotador o boya) de tal forma que permita la entrada de agua de renovación a medida que se produzcan las pérdidas al circuito.

El fenómeno fisicoquímico de la evaporación, base de estos aparatos, es precisamente el factor de riesgo sanitario en la transmisión de legionelosis. Por lo tanto, la aplicación de medidas preventivas (consultar apartado "Mecanismos de transmisión y medidas preventivas") que eviten la entrada, multiplicación y dispersión de legionela es vital para asegurar la inocuidad de estas instalaciones

Sistemas de agua caliente sanitaria

Esquema simplificado de un sistema de agua caliente sanitaria con acumulador y circuito de retorno

Los circuitos de distribución de agua caliente sanitaria de instalaciones de cierto tamaño, normalmente, están diseñados de forma que exista un acumulador y un circuito de retorno del agua. Con cuyo objeto, se tendrá que disponer de una bomba de recirculación con válvula antirretorno. Sólo las instalaciones que dispongan de estos dos elementos: acumulador y circuito de retorno son consideradas de alto riesgo.

Los serpentines de calefacción o los circuitos de los intercambiadores y los acumuladores de calor se pueden recubrir fácilmente de incrustaciones, que pueden desprenderse y sedimentar junto con otras partículas en suspensión presentes en el agua, y formar un sedimento que hace disminuir el rendimiento térmico del sistema y, por lo tanto, puede producir un descenso de la temperatura del agua.

Los sedimentos y las incrustaciones favorecen el acantonamiento de legionela y disminuyen la eficacia de la desinfección porque dificultan la acción del cloro sobre los microorganismos. Este fenómeno facilita el crecimiento de microorganismos y se crean las condiciones óptimas para su proliferación. Hace falta, pues, que en los sistemas de agua caliente se realice un tratamiento y/o un mantenimiento que reduzca la formación de incrustaciones y corrosiones.

El cumplimiento del programa de mantenimiento de los acumuladores, alcachofas de ducha y otros sistemas de los circuitos de agua caliente sanitaria evitará la aparición de legionelosis.